1. Datos personales:

Nombre (requerido):

1º Apellido (requerido):

2º Apellido:

Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA):

Dirección:

Código Postal:

Ciudad:

Teléfono (requerido):

Email (requerido):

2. Estado civil, hijos

3. Profesión

4. Número de hijos

Menos de un año:

Entre 1 y 3 años:

Entre 4 y 10 años:

Más de 10 años:

5. Actualmente soy cliente de la Farmacia Argote Musgo
 Si

 No

6. Tipo de productos que adquiero o en los que estoy interesado:

Medicamentos:
 Con receta

 Sin receta

Productos Infantiles:
 Nutrición infantil

 Higiene infantil

 Bibes, chupetes, etc.

 Condiciones especiales (atopia, etc.)

Cosmética:
 Vichy

 Roc

 Eucerin

 Sensilis

 Avene

 La Roche Posay

 Otros

Interés por:
 Antiarrugas, cremas faciales

 Solares

 Cremas para manchas en piel

 Sequedad piel

 Piel sensible

 Piel grasa

 Piel mixta

 Piel seca

Complementos Alimenticios:
 Vitaminas "reconstituyentes"

 Vitaminas "especiales" (caída pelo, menopausia, embarazo, etc.)

Productos capilares:
 Caída pelo

 Caspa

 Otros

Medicina Natural:
 Herboristería

 Homeopatía

 Otros

Higiene bucal:
 Fluocaril / Parogencyl

 Vitis

 Lacer

 Bexident

 Otros

 Encías sensibles

 Dientes sensibles

 Mal aliento

Higiene corporal:
 Higiene normal

 Higiene condiciones especiales (atopia, dermatitis, etc.)

 Problemas pies

7. Frecuencia con la que acudo a la farmacia


8. Tiene una mascota
 Si

 No

En caso afirmativo, indique el tipo de mascota que tiene:
 Perro

 Gato

 Otros

9. Deseo recibir información sobre:


 Novedades

 Ofertas, promociones

 Outlet Farmacia

 Salud

 Otros

 Todos

 No deseo recibir info


Acepto la Política de privacidad-Protección de datos de la empresa. (Punto 3)


 No deseo recibir información ni comunicaciones comerciales de la empresa.