Farmacovigilancia

INFORMACION SOBRE LA PERSONA QUE HA EXPERIEMNTADO LA REACCION ADVERSA (PACIENTE)”

1. Nombre del paciente (solo iniciales)

2. ¿Quién ha padecido la reacción adversa?

3.
 Hombre

 Mujer

4. Edad:

Si no conoce la edad indique por lo menos el grupo de edad al que pertenece el paciente:

5. Peso en kg:

6. ¿Padece cualquier otra enfermedad? (Incluya si padece diabetes, presión arterial, alergias,etc.)

INFORMACIÓN SOBRE EL MEDICAMENTO CAUSANTE DE LA REACCIÓN ADVERSA

1. Nombre del medicamento (Indique la marca comercial o si la desconoce el principio activo):

Si se trata de una vacuna, indique el lote que se encontrara en el embalaje.

2. ¿Para qué tomó el medicamento?

3. ¿Cómo tomó el medicamento? (Indique dosis y vía de administración)

4. ¿Cuándo empezó a tomarlo? (Si no recuerda la fecha exacta indique una aproximada)

5. ¿Qué ha pasado con el medicamento?


En caso de haber vuelto a tomarlo, ¿ha vuelto a tener una reacción?
 Si

 No

6. Si está usted tomando otros medicamentos indíquelos a continuación (Nombre comercial, Cantidad y frecuencia, Fecha inicio, Fecha final, Para qué lo toma):

INFORMACIÓN SOBRE LA REACCIÓN ADVERSA (PUEDEN SER VARIAS)

1. Indique los síntomas, con la mayor precisión posible, que le han hecho sospechar la reacción:

2. ¿Cuándo han empezado los síntomas?

3. ¿Cuándo han terminado los síntomas? (Si es que han terminado)

4. ¿Cuál es el estado actual de la persona afectada?

5. ¿Cómo considera que ha sido la reacción adversa?

6. Ha seguido algún tratamiento para que mejores los síntomas:
 Si

 No

INFORMACIÓN SOBRE LA PERSONA QUE NOTIFICA LA REACCIÓN ADVERSA

Nombre:

Teléfono:

Correo electrónico:


Acepto la Política de privacidad-Protección de datos de la empresa. (Punto 3)


 No deseo recibir información ni comunicaciones comerciales de la empresa.