1. Datos personales:

Nombre (requerido):

1º Apellido (requerido):

2º Apellido:

Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA):

Dirección:

Código Postal:

Ciudad:

Teléfono (requerido):

Email (requerido):

2. Estado civil, hijos

3. Profesión

4. Número de hijos

Menos de un año:
Entre 1 y 3 años:
Entre 4 y 10 años:
Más de 10 años:

5. Actualmente soy cliente de la Farmacia Argote MusgoSiNo

6. Tipo de productos que adquiero o en los que estoy interesado:

Medicamentos: Con recetaSin receta

Productos Infantiles: Nutrición infantilHigiene infantilBibes, chupetes, etc.Condiciones especiales (atopia, etc.)

Cosmética: VichyRocEucerinSensilisAveneLa Roche PosayOtros

Interés por: Antiarrugas, cremas facialesSolaresCremas para manchas en pielSequedad pielPiel sensiblePiel grasaPiel mixtaPiel seca

Complementos Alimenticios: Vitaminas "reconstituyentes"Vitaminas "especiales" (caída pelo, menopausia, embarazo, etc.)

Productos capilares: Caída peloCaspaOtros

Medicina Natural: HerboristeríaHomeopatíaOtros

Higiene bucal: Fluocaril / ParogencylVitisLacerBexidentOtrosEncías sensiblesDientes sensiblesMal aliento

Higiene corporal: Higiene normalHigiene condiciones especiales (atopia, dermatitis, etc.)Problemas pies

7. Frecuencia con la que acudo a la farmacia

8. Tiene una mascota SiNo

En caso afirmativo, indique el tipo de mascota que tiene: PerroGatoOtros

9. Deseo recibir información sobre:

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Acepto la Política de privacidad-Protección de datos de la empresa. (Punto 3)

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